ABSTRACT
Introduction L’utilisation de virus oncolytiques combinée à l’immunothérapie (tel que le T-VEC) est en passe de devenir une stratégie majeure en oncologie. Des régressions tumorales après infections virales sont possibles. Nous rapportons un cas de régression complète d’un carcinome épidermoïde invasif dans le contexte d’une infection par la COVID-19 avec signes généraux marqués. Matériel et méthodes Il s’agissait d’un patient de 75 ans en excellent état général ayant comme principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde bien contrôlé sous méthotrexate depuis janvier 2020. En janvier 2021, apparaissait en 15jours une lésion nodulaire de 1cm, infiltrante et ulcérée sur la commissure labiale gauche. L’histologie a conclu à un carcinome épidermoïde infiltrant moyennement différencié non kératinisant avec en immunohistochimie une expression forte de CK5/6+, plus discrète et focale de la p40. Le méthotrexate était arrêté. Dans les 15jours suivant la biopsie, la croissance tumorale a été très rapide (diamètre 2,5cm). Le bilan d’extension mettait en évidence de multiples opacités du parenchyme pulmonaire gauche, des nodules hépatiques et une lésion pancréatique. La ponction biopsie hépatique objectivait une métastase d’un adénocarcinome de phénotype bilio-pancréatique (positivité CK19 et CK7+, négativité CK5/6 et p40). Après RCP une radiothérapie de ce carcinome épidermoïde très évolutif et une chimiothérapie par Folfirinox de l’adénocarcinome pancréatique ont été proposées. En raison d’une PCR SARS- Cov-2 positive le 26/03 ces deux traitements ont été différés. Le patient développait alors une infection symptomatique marquée par des signes généraux majeurs (fièvre, asthénie). Dans ce contexte on observait une régression complète du carcinome labial en 15jours, confirmée histologiquement. Discussion La régression spontanée de carcinome épidermoïde à type de kératoacanthome (KA) est un phénomène décrit. La tumeur décrite ici ne répond pas aux critères de KA. L’hypothèse d’une réponse anti virale de type interféron (IFN) avec effet anti tumoral est évoquée. Une action oncolytique directe du SARS-CoV-2 (présent dans la sphère orolabiale) sur les cellules tumorales est possible. Cette observation est exemplaire d’un avenir possible de ces virus dans le domaine de l’oncologie. Une observation d’une rémission d’un lymphome NK/T associé à l’EBV a été récemment rapportée au cours d’une infection COVID-19. Ce virus présente en effet les caractéristiques idéales pour en faire un prochain vecteur oncolytique. Il a un haut niveau de réplication permettant une persistance virale prolongée, une capacité à infecter différents types cellulaires dont les cellules épithéliales et surtout d’induire une forte réponse immunitaire cellulaire.
ABSTRACT
Introduction L’immunothérapie a révolutionné la prise en charge des cancers cutanés mais s’associe à de nombreuses toxicités. Nous rapportons 3 cas de maladie à cytomégalovirus (CMV) ayant succédé à une toxicité immuno-induite (2 mélanomes métastatiques et un carcinome de Merkel). Matériel et méthodes Cas 1. Un homme de 45 ans suivi pour un mélanome métastatique et traité par ipilimumab et nivolumab rapportait des épigastralgies après une cure. La gastroscopie montrait une gastrite érythémateuse majeure. La biopsie montrait t une gastrite aigüe ulcéro-nécrotique grade 3 immuno-médiée. L’évolution était favorable sous corticothérapie générale à 1mg/kg/j. Après cinq mois, les symptômes récidivaient, avec en gastroscopie une gastropathie diffuse sévère et un décollement épithélial évocateurs de gastrite à CMV, confirmée par l’histopathologie et l’immunohistochimie. Cas 2. Une femme de 78 ans traitée par avélumab et radiothérapie pour un carcinome de Merkel, présentait une bicytopénie après 4 cures. Le myélogramme retrouvait une hypoplasie granuleuse en faveur d’une toxicité immuno-médiée. Une corticothérapie à 1mg/kg/j permettait une normalisation de la formule sanguine. Un mois plus tard, elle présentait une pancytopénie fébrile, avec régénération granuleuse au myélogramme. La positivité à 4,5 log des PCR CMV sanguine et médullaire posait le diagnostic de maladie à CMV médullaire. Cas 3. Une femme de 63 ans sous ipilimumab et nivolumab pour un mélanome métastatique présentait des diarrhées glairo-sanglantes après 2 cures. Le scanner trouvait une pancolite, avec bilan infectieux négatif. Une corticothérapie générale puis une perfusion d’infliximab 5mg/kg pour cette colite immuno-médiée grade 4 permettaient une amélioration clinico-biologique. Après un mois, les diarrhées récidivaient, les PCR CMV sanguine et fécale étaient positives à 3,7 log, posant le diagnostic de colite à CMV. Les deux premiers patients ont guéri sous respectivement valganciclovir et ganciclovir. La troisième est décédée d’une infection à COVID-19. Discussion Plusieurs cas d’infections à CMV sont décrits dans la littérature chez des patients sous immunothérapie. Sont aussi rapportées des atteintes étiquetées immuno-médiées réfractaires au traitement, finalement identifiées maladies à CMV. Ces 3 cas s’en différencient par une imputabilité initiale de l’immunothérapie (PCR CMV négatives) d’évolution favorable, suivie d’une atteinte à CMV prouvée, favorisée par la corticothérapie, et traitée efficacement par traitement antiviral. Ces réactivations à CMV rappellent les réactivations virales au cours des situations de restauration immunologique (VIH sous antirétroviraux, DRESS, greffe de moelle). Ces maladies à CMV sur des organes précédemment touchés par une toxicité de l’immunothérapie incitent à répéter les recherches de CMV en cas de récidive des symptômes, afin de ne pas méconnaître une maladie à CMV et d’introduire un traitement adapté.